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助妳好孕:婦產科名醫解碼人工生殖

助妳好孕:婦產科名醫解碼人工生殖
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ISBN: 9789869811323

出版日期: 2020-01-02

作者: 張明揚,潘俊亨

裝訂: 平裝.全彩印刷.180頁.23.

 

不孕症夫妻必讀
讓不孕症名醫幫妳破解不孕密碼

  關於懷孕這件事,妳以為準備好了,也做了最週全的計畫,可是怎麼遲遲沒有好消息?不孕,其實有很多原因,但很多原因以現在的醫學科技可以輕易地解決,多數的不孕症患者現如今可以透過人工生殖一圓當媽媽的夢想。

  但想要受孕,有很多關鍵因素是自己可以控制的,或是調整生活方式,或是改變飲食習慣,或是藉運動增強體質,把自己體內的小宇宙布置好了,寶寶才有機會來報到!

  由於國人晚婚、高齡生產的人口逐年攀升,使得近年求治不孕症者快速增加。想要破解少子化危機,增加生產人數,除了鼓勵年輕人早日結婚生育之外,幫助想生育而困難懷孕的人達成願望,毋寧是更有意義的事。

  Part1何時該看不孕症門診?
  C小姐:我跟男友在一起已經兩三年了,有性生活、沒有認真算安全期,但也都沒懷孕過,不知道自己是什麼狀況?這樣算不孕症嗎?還沒有結婚來看不孕症門診是對的嗎?

  醫師:當然是對的,不管妳是幾歲,只要沒有避孕,有正常的性行為,過了一段時間沒有受孕,就可以檢查自己是否有什麼狀況造成不孕。

  不孕症檢查啟動關鍵
  1.一般夫妻在沒有避孕的情況下,經過一年正常性生活而沒有受孕。
  2.35歲以上女性經6個月嘗試均無法懷孕。
  3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞。
  4.任何時候,想加速懷孕時間都可以。

  1.為何不孕的定義放在婚後一年?
  文獻報導:一般人(指一般生育年齡,尤其是35歲以下的女性)婚後1年的懷孕機率為80%,2年的機率達90%,所以,如果沒有避孕且無特殊情況,1年內仍無受孕情事,可以考慮看不孕科門診。

  現代人結婚年齡都較以前大,加上工作忙碌,一年拖過一年,真正想要接受治療的時間往往都超過最佳懷孕期了。

  2.為何35歲要提早看門診?
  更多的文獻也指出:女性年逾35歲,卵巢內的卵存量即將大幅縮減,卵子的年齡也開始老化,也就是卵子的減數分裂能力開始鈍化,導致胎兒染色體異常的機率急遽增加。現在的年輕一代早知道35歲懷孕就算高齡產婦,所以不言可喻:年紀到了35歲,就是該看診尋求加速懷孕的時機到了。

  3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞
  這個問題提醒了孕前健檢的重要性!門診常見年輕女性30出頭,AMH(卵巢存量指標)只剩不到1.0(正常為2.0以上),也看過健壯的老公,精蟲濃度只達百萬級(正常濃度WHO標準需大於1500萬/cc)。至於男性無精蟲或女性無卵巢,其實是很少見的狀況,且無庸置疑,他們絕對是需要人工生殖來幫忙的族群無誤。

  4.任何時候,想加速懷孕都可以
  想懷孕,覺得需要醫師協助加速的時候,隨時都可以看不孕科門診尋求解決,尤其是對自己沒把握自然受孕,家裡又有人催生,或者想要進一步知道自己生育能力的個人或伴侶,都可以隨時到門診來詢問檢查自己的狀況,並諮詢最好的方法。

  Part2門診如何進行?
  常見的不孕症原因
  女性因素

  1.排卵異常:無月經、無排卵性月經、多囊性卵巢症、泌乳素過高、品質不良性排卵、卵巢手術、卵巢衰竭、無原因性卵子存量降低等
  2.輸卵管阻塞:輸卵管發炎阻塞、輸卵管水腫、輸卵管沾黏、輸卵管切除等
  3.骨盆腔沾粘:子宮內膜異位、子宮卵巢手術、骨盆腔發炎等
  4.子宮因素:流產手術沾黏、子宮內膜炎、子宮手術沾黏、子宮中膈、子宮內膜疤痕、子宮內膜厚度缺失等
  5.子宮內膜異位症:內膜異位沾黏、內膜異位囊腫、子宮肌腺瘤等
  6.各種抗體異常:抗甲狀腺抗體、抗磷酸脂質抗體、抗凝血系統抗體等
  7.重複性植入失敗、重複性流產等
  男性因素:性生活障礙、精蟲濃度不足、活動力不足、精蟲抗體、無精症等
  不明原因:無明顯異常的不孕

  1.常見的排卵異常原因與診斷
  不規則月經的根源,不是腦內環境出差錯,就是卵巢分泌出問題:
  跟男人不同的大腦週期:月經是大腦與卵巢荷爾蒙互動所產生的週期性循環,藉著這每個月的荷爾蒙消長,卵子得以成長、成熟、排出進入輸卵管,這循環走到這裡,雌激素會讓女性的費洛蒙分泌非常旺盛,吸引男性供給精液,達到精卵結合產生胚胎,然後再進入子宮腔,完成生育的世代使命。

  週期紊亂的結果:月經之所以不正常,就是荷爾蒙的週期性出了問題,也就是說,週期不正常,排卵就會不正常,週期愈亂,卵子的發育就愈多不定性,如果月經期太短,卵子可能成熟度不好,月經期太長,卵子發育太慢,甚至會老化;而時快時慢的週期,卵子可能長到一半就不發育了。所以,不規則的月經,尤其是25天以下或35天以上的週期,卵子品質都會較差,自然受孕率就會不好。

  卵巢最常見到的問題就是多囊性卵巢
  國際多囊性卵巢聯盟訂定以下診斷標準:1.超音波下的雙側卵巢內預備卵泡數過多,如超過15個;2.排卵異常或月經不規則;3.血液中男性荷爾蒙指數過高,或症狀上可見有高男性素特徵,如青春痘、油性皮膚、毛髮過多等。只要三項特徵含有兩項即達成診斷。

  女生如果有太多的預備卵泡積存在卵巢內,正常的腦下垂體刺激素就沒辦法分配給每一個卵泡,就像正常收入的家庭無法支配太多小孩的開銷一樣,卵泡無法得到足夠的刺激素,要不就全不生長,要不就勉強推出1顆卵泡,卻又長得不好;多囊性卵巢症的女性體內會有太多的性腺荷爾蒙,造成身體發胖,有的會有男性素積存,反過來抑制新生卵泡,惡性循環下,使得月經週期無法形成,月經不來,衍生種種毛病。

  第二種是腦內環境異常不排卵
  下視丘的排卵荷爾蒙分泌素不平衡,最常見的是生理或心理壓力導致的「壓力症候群」,或稱「下視丘協調不良型不排卵」,這種狀況在許多女性身上都曾發生,譬如換工作、新婚、考試、熬夜或長途旅行等,都會有短暫性的亂經。少數女性發生的頻率比較高,甚至有的從初經就排卵異常,這當然會使排卵功能減弱而導致不孕。

  腦內功能紊亂很難診斷,因為沒有一定的標準,只能靠醫師的經驗來做判斷。

  泌乳激素分泌過高
  泌乳是產後女性特有的生理現象,泌乳會讓排卵功能暫時停止,而導致月經紊亂或者停經。但從未生育的女性為何會產生泌乳現象而不孕?此現象與上則稱的腦內環境失調造成不排卵的原因幾乎一致,只是特別表現在泌乳素增高的部分。

  比較特殊的是,平常有服用抗憂鬱症藥物或者安眠藥的女性,也會提升泌乳素而不排卵,這點顯示與腦內環境有關,是很複雜的狀況;還有更少的狀況是在泌乳素高出正常值數倍的狀況下,有可能腦下垂體會產生腫瘤,必須進一步做電腦斷層攝影來判斷與治療。

  泌乳激素過高的幾種狀況
  稍高20〜40:生理、心理因其他疾病如甲狀腺低下、多囊性卵巢等,或因生活壓力造成泌乳素分泌過度,或早期懷孕。
  中高40〜80:泌乳素分泌細胞增生,造成過度分泌,或服用抗憂鬱藥物、安眠藥。
  超高80〜>100:須注意是否腦下垂體泌乳素分泌細胞瘤。

  為什麼月經規則卻又不排卵→排卵品質不良!
  C小姐的月經從來都很規則,接受了各項檢查也都正常,醫師卻說她沒有排卵,是屬於不排卵性月經。
  C小姐很不服氣:不是有月經就有排卵嗎?

  月經是荷爾蒙輪替與子宮內膜反應的結果,卵巢分泌荷爾蒙讓內膜增厚,腦下垂體分泌荷爾蒙刺激素讓卵巢分泌轉換,但這些動作協調不夠或不足,並不能產生1顆健康的卵子,也不一定達到排卵,就像工人明明看起來一直在工作卻工作不努力,或看起來工作很認真而方法不對,這樣就無法產生正常的卵子,縱使勉強排卵了,也無法受孕。

  C小姐:那我如何可以知道自己是否排卵?或是排的卵好不好呢?

  判斷排卵品質的方法
  •規律性:每個週期的日數差距在3天以內
  •基礎體溫表:要有前半段的低溫期與後半段的高溫期
  •血液荷爾蒙檢查:排卵功能檢測
  •卵巢存量檢查(AMH):目前所可應用的卵泡總量
  •超音波偵測基礎卵泡數(或預備卵泡數)(AF)
  •超音波偵測卵泡成長與排卵前卵泡直徑:動態排卵檢測
  •排卵前尿液排卵測試:排卵日檢測
  •排卵後血液黃體素濃度:總體排卵功能效應

  月經規則度
  規則的月經:一般在25〜35天,每個週期不會有3〜5天以上的差距。有些人的月經會延後到40天,但每個月差異不大,也算規則,也能夠隨意的懷孕;甚至有人是屬於「季經」或「半年經」,也就是每三個月或半年來一次經,我碰過好幾個這種案例,剛結婚時來諮詢是否正常?我說不管它,結果很快的婚後就懷孕,還生了好幾個孩子。最常見的狀況是慢5〜7天,這樣也不是很大的問題,但要注意排卵日會延後,所以安排受孕期要晚一點。

  不規則月經:月經雖然每個月來卻不穩定,有時延後、有時提前;月經縮短到25天週期以下,這樣高溫期常常不夠12天以上,胚胎也很難穩定著床;更特異的是月經本來好好的,突然間3個月不來或者亂來,或者需要用藥才來,這種情形最常見的就是多囊性卵巢症,最差的就是卵巢功能大幅下降,需要好好的檢查,以免發生更嚴重的後果。

  2.體溫表(BBT)
  體溫表的意義

  有些醫師會說體溫表沒有意義,不用量!其實他們的意思是:每個月量體溫表很辛苦,不必一直量。我認為,體溫表也算一種診斷排卵的工具,有10幾天的低溫期(<36>36.6℃),並維持12天以上,就可以判斷卵泡的成長(低溫)與排卵後的黃體(高溫)是穩定的,也可以計算每個月排卵時間,並依此規畫受孕期。如果體溫是正常的,那麼可以預測排卵應該是正常的,之後就可以不必量體溫,除非要準確的計測排卵時間或檢查排卵藥的效應。

  該如何測量基礎體溫表?
  D小姐:體溫表很麻煩,我晚上常要起來上廁所、起來餵奶、起來喝水、或很晚睡覺、或不定時睡覺、起床已經中午等,這樣還可以嗎?

  體溫表全名叫做基礎體溫表,是測量完全安靜狀態下的體溫,所以一定要舌下溫度,但只要安靜的睡眠狀態3〜4個小時,起床後量的體溫就是合格的,並不需要設定鬧鐘,也不需要憋尿量體溫,只要不漱口、不做家事,睜眼就量即可。

  體溫表的正常與不正常
  有高低溫:整個圖形要呈現有前半月的低溫與後半月的高溫期
  •低溫期最好低於36.5℃,高溫期最好高於36.6℃。
  •低溫期代表雌激素的影響,高溫期是黃體素的反應。
  •重要的是高溫期至少平穩維持12天以上。

  常見的不正常體溫
  •整個週期幾乎沒有明顯變動的體溫(要確定溫度計是好的)。
  •從低溫到高溫緩慢要3〜4天才到高點。
  •高溫期很短,上來沒幾天月經就來了。
  •高溫期波動太大,有時反應睡眠狀態不好或心情起伏太大。

  3.抽血檢驗荷爾蒙
  抽血可以檢驗許多體內狀態,但不是每個人都必須要全部檢查。與排卵相關的荷爾蒙最重要的有以下幾項:

  1.濾泡刺激素(FSH)與黃體化激素(LH)
  是腦下垂體對應腦內荷爾蒙分泌素所分泌的卵巢刺激素,一般會選擇生理期的第2〜5天之間檢查,因為那是荷爾蒙的最基礎時間,可代表卵巢的生理功能。在年輕女性排卵大約是正常狀態的時候,不一定要在那個時段,只要選擇不是排卵前期(那時FSH跟LH都會升高)抽血,也是可以的。

  2.雌激素(E2)與黃體素(P4)
  代表排卵週期兩個不同階段的指數。雌激素在排卵前期,指數從週期剛開始的30pg/mL一直提升到排卵前的300pg/mL有不同的階段;黃體素則在前期幾乎無法測得,直到排卵後急遽上升到週期第21天的20ng/mL。由此可知,雌激素在不同時段都可以判斷排卵效應,而黃體素則需要在月經的第15〜25天之間檢測才有意義。

  3.其他排卵相關荷爾蒙(非一定必要)
  泌乳素(PRL)太高可抑制排卵功能;甲狀腺刺激素(TSH)與甲狀腺素(T4)甲狀腺素亢進或低下都會影響排卵功能,甲狀腺刺激素太高但甲狀腺素正常,也代表甲狀腺功能不好或代謝異常;男性素過高也會抑制卵泡的正常成長,在顯示排卵功能不夠好的時候,調控這些因素可以改善卵子品質。

  4.卵子存量降低(AMH與AF測量)
  D小姐又說:在診所進行試管嬰兒,打了很多的排卵針,結果只取到3顆卵。醫師說我卵巢存量很低,我才32歲,卵巢存量怎麼可能不足呢?

  檢視柯小姐的抽血指數,的確AMH指數只得0.5,月經初期的卵巢超音波預備卵泡只有3〜4顆,而柯小姐兩年前才接受雙側卵巢囊腫手術,卵巢體積也縮小。

  D小姐:但是我月經都很規則,我是不是更年期到了?會不會沒機會懷孕了?

  卵巢存量AMH、預備卵泡數AF是什麼?有什麼實質意義?   
  最近很常看到30出頭的女生,AMH卻只有不到2.0,非常擔心自己是否已接近更年期!也有女生的卵巢儲備卵泡(AF)少於5,而認為自己懷孕希望渺茫。

  其實如果自己並無其他身體問題的話,也就是先生正常、骨盆腔健全、排卵規則,懷孕率仍然可以跟正常女生一樣。其原因就在於雖然卵巢儲備值少了,但身體還是會在每個週期排出必要的1顆主要卵泡。所以說,卵子不在多,在品質。

  AMH跟AF代表的意義在於可用的數目,但年輕的卵巢所排出的卵子是品質高的卵子,自然懷孕的機會是好的。

  AMH與AF多,只在於如果打排卵針可以得到多一點的卵子,而不一定是好的卵子。卵存量少的女生,卵巢會撙節開支,每次排出來的預備卵泡就少一點,但結果還是跟存量多的卵巢一樣,每個月排出1顆卵子,所以以自然排卵來說,跟他人並無差別。

  卵巢存量為何減少?有何因應之道?
  除了年齡造成的自然減少外,有不少原因會讓正常年齡的女性AMH存量不成正比的消逝,目前為止並不很清楚如何減少卵存量下降的方法。如果年輕女性發現自己AMH減少到2.0以下,擔心日後需要時無卵可用,可考慮先將卵子儲存起來,一般來說存個10顆卵子可得到5〜6顆好的胚胎,而且是年輕的胚胎。如此就可高枕無憂,日後再慢慢追蹤自己的AMH值,以及努力自然懷孕就好了。

  卵巢存量減少的各種原因
  年齡:30歲開始每5年減1.0ng/mL,所以30歲時為2.5,35歲時為1.5,40歲時為1.0,依此類推。
  卵巢瘤:內膜異位囊腫是最容易侵蝕卵巢實質的疾病,相反的畸胎瘤則對AMH沒有太大的影響。
  卵巢瘤手術:卵巢瘤愈大,手術愈會破壞旁邊的正常卵巢實質,如果卵巢瘤很明顯是良性取向,經陰道囊腫抽除術則影響較小。
  癌症化學治療:許多化療藥物會破壞卵子,所以衍生了化療前1〜2個月快速凍卵,留下可用的卵子以備萬一卵巢破壞還有機會接受不孕的治療。

  抗卵巢抗體破壞:有女生得了甲狀腺炎,結果卵巢也受到甲狀腺抗體的牽連,導致卵巢功能下降,許多內分泌腺的組織似乎都有相關性,A腺體發炎,B腺體跟著被自身抗體破壞,卵巢就是最常見的受害器官。

  外在環境與壓力:環境荷爾蒙與污染的影響,還有自身壓力導致的抗氧化環境,都會造成卵巢原生卵泡加速消失。

  基因缺陷:有人不到20幾歲就早發性更年期,有人30歲AMH就所剩無幾,這種狀態,都警示著需要用最快的方式讓自己懷孕,否則卵巢會快速的退化,很快連取卵都取不到。

  5.超音波檢測排卵過程
  月經來潮的卵子是預備卵泡,約有5〜10顆(兩邊卵巢總和)都不到1公分;如果需要測試排卵,會在第7〜9天再照一次,看卵泡是否長到1.4公分,不過在沒有用藥的狀況下,應該只有1顆卵會成長,所以只要在第11〜13天照一下卵泡是否長到1.6〜1.8公分,這樣就可以判斷排卵是否在正常的路徑。

  6.排卵前尿液測試(LH)
  在月經的第11天開始,腦下垂體的黃體刺激素(LH)會在排卵前一天開始大量分泌,稱為LH高峰,這高峰會把LH從<10>
  市售的LH測驗棒參考線大多代表20IU/mL,平時的測試線不會出現或者很淡,測試線與參考線相同的時候就是開始高峰,之後每4個小時測試線會超越參考線到很明顯,大約在8個小時後會回到參考線相等顏色,再之後就退到陰性,這時卵子即將排出。

  7.排卵後的黃體素檢驗(P4)
  有規則月經的D小姐在週期第21天抽了血驗黃體素,結果只有很低的5.0,但之後月經還是來了。

  醫師說:從妳的高溫期高低不穩定加上抽血的值太低來說,妳是不排卵性月經,或說是假性月經,或是之前的卵並沒排得很好,所以黃體產生的黃體素不足。

  D小姐:所以黃體素不足其實是排卵不正常的結果!
  D小姐之後用了排卵藥,產生2顆卵泡,打破卵針後再補充黃體素,順利的受孕了。

本書特色

  超專業──本書作者從事生殖醫學臨床工作數十年,經他治療得子得女的夫妻不計其數,其學術研究著作也頗豐富,堪稱國內生殖醫學的泰斗。

  超實用──本書用具體流暢的文字描述各種不孕治療必要的醫療過程,並舉諸多實例說明,讓讀者很容易就能掌握要點,得知自己必須經歷的治療過程,也比較容易和醫師做有效的溝通。

  超詳細──本書精彩內容包括:懷孕前應該要知道的事:女性生殖系統與受孕機制;何時該看不孕症門診;不孕症門診的特殊檢查:輸卵管檢測、腹腔鏡檢查與治療、骨盆腔沾黏、子宮內膜異位;如何設定治療計畫;人工輔助生殖ART:人工授精(IUI)、試管嬰兒;中醫對人工生殖是否有幫助?

名人推薦

  作者用多年的臨床研究經驗,全面性且深入淺出撰寫這本書,提出目前不孕夫婦或年輕人不孕的許多問題,使他們正確認識、進而了解並面對問題,也提供解決問題的態度及方法,並指出如何以最快、最短、最安全做試管嬰兒的抱嬰回家之路,是值得推薦的好書。――長庚大學林口長庚醫院婦產部、台灣生殖醫學會創會理事長宋永魁教授

  作者深耕於生殖醫學領域,並帶領台北長庚生殖醫學團隊,為苦於求子而求助無門的婦女帶來希望,更為台灣製造了上千例成功懷孕的案例。張醫師將其畢生所學全然釋出,並以實證醫學的角度撰寫這本深入淺出的科普書籍,讓民眾以淺白的文字瞭解深奧的人工生殖領域。――台北長庚紀念醫院院長謝燦堂
 

 

作者簡介
張明揚,潘俊亨



作者簡介



張明揚


  現任:長庚紀念醫院台北生殖內分泌科主任級顧問醫師、長庚大學附設長庚醫學院副教授、子宮內膜異位協會秘書長
  經歷:台灣生殖醫學會理事長、台灣內視鏡醫學會監事長
  專長:不孕症、人工生殖、子宮內膜異位症、內視鏡手術、女性生殖內分泌學

潘俊亨

  現任:愛麗生集團創辦人、愛麗生婦產科院長、台灣女性健康暨泌尿基金會董事、中華婦幼健康促進發展協會理事長

  經歷:婦產科專科醫師、母胎醫學會會員、中華民國超音波醫學會會員、台灣婦產科醫學會理事、台灣婦產科醫學會會刊15年編輯、《嬰兒與母親》月刊醫療顧問、蟬聯多年《嬰兒與母親》雜誌調查全國婦產科好醫師

  專長:羊膜穿刺、高層次超音波、結紮後輸卵管重接、高危險妊娠診治生產及手術、婦科腫瘤、子宮肌瘤手術及治療、私密處整形、蒙娜麗莎之吻私密雷射、更年期問題治療、女性尿失禁治療、性生活諮詢及診治、乳腺炎治療

  著作:《經痛背後有惡魔――潘醫師帶妳透視子宮內膜異位、巧克力囊腫、子宮肌腺瘤、子宮肌瘤及卵巢囊腫》、《好女孩也該享受狂野的性愛――婦產科名醫教妳關鍵密技》、看著你長大――寶寶的280天
 

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